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        伊春市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法

        發布日期:2019.06.25 來源: 伊春市醫療保障局

        第一章  總  則

        第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據《黑龍江省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(黑政發〔2016〕36號)、《關于建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》(黑人社規〔2017〕9號)文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

        第二條 在全市范圍內執行統一的基本醫療保險政策,即:統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理,逐步向統收統支的市級統籌過渡。

        第三條 城鄉居民醫療保險堅持以下原則:  

        (一)以收定支、收支平衡、略有結余;  

        (二)個人繳費與政府補助相結合;  

        (三)立足基本、保障公平、統籌兼顧;  

        (四)堅持可持續發展,籌資標準和保障水平與全市經濟社會發展程度相適應;  

        (五)重點保障住院治療和大病醫療,兼顧門診醫療。

        第二章  統籌層次和參保范圍

        第四條  統籌層次  

        城鄉居民基本醫療保險實行風險調劑金制度下的市級統籌,分級管理。調劑金比例定為10%,即各地在每年1月份將征繳的城鄉基本醫療保險費按上年度籌資總額的10%上繳市城鄉居民醫療保險基金賬戶,統籌使用。當地城鄉居民基本醫療保險基金出現合理性缺口時,按照《伊春市城鄉居民基本醫療保險調劑金管理使用辦法》規定執行。

        第五條 參保范圍  

        覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。包括城鎮非從業居民、農村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等。參保人員不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險,不得重復享受醫療保險待遇。  

        在統籌地區取得居住證的常住人口,未在原籍參加基本醫療保險的,可在居住地選擇參加城鄉居民醫保。參保地財政應按照本地參保人員標準給予補助。

        第三章 基金籌集和管理

        第六條  籌資辦法及標準

        城鄉居民醫療保險基金以個人繳費、財政補助相結合的籌資方式籌集,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。城鄉居民醫保(含學生、兒童)的個人繳費標準和財政補助標準按照省有關部門每年確定的標準執行。  

        特困供養人員參加城鄉居民醫療保險個人繳費部分由醫療救助資金給予全額補助;對于低保對象、建檔立卡的貧困人口參加城鄉居民醫療保險個人繳費部分由醫療救助資金給予60%的定額補助。

        第七條  城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期,實行年度繳費。每年10月1日至12月31日為辦理下一年度繳費的繳費期,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。在規定繳費期之后擬參保的城鄉居民:新生兒在出生后28日內到戶籍所在地參保,按照當年城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納醫療保險費后,可自出生之日起享受當年醫療保險待遇。對于要求補繳的其他城鄉居民,應一次性全額(個人繳費部分和財政補助部分)繳納當年的醫療保險費,繳費三個月后方可享受當年醫療保險待遇。

        第八條  符合參保條件的城鄉居民,應持戶口簿、身份證等資料,到所在鄉(鎮)、社區或當地醫療保障經辦機構辦理參保手續。

        第九條  城鄉居民繳納的基本醫療保險費只用于建立統籌基金,不建立個人帳戶。原家庭賬戶(個人賬戶)余額繼續使用,直至清零。

        第十條  城鄉居民基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,專款專用、收支兩條線,不得相互擠占。

        第十一條  城鄉居民醫療保險基金接受財政、審計等部門的監督和審計。

        第四章 醫療保險待遇

        第十二條  城鄉居民基本醫療保險按照支付范圍設立基本醫療保險統籌基金、門診統籌基金和城鄉居民大病醫療保險統籌基金專門賬戶,實行分賬管理。

        第十三條  城鄉居民就醫執行省人力資源和社會保障廳制定的《黑龍江省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫療保險工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》(以下簡稱“三項目錄”)。參保居民發生的屬于“三項目錄”范圍內的醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付,其中乙類藥品自付比例為15%。

        第十四條  門診待遇標準  

        建立城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度,立足保障參保人員基本醫療需求,按100元/人·年的籌資標準從城鄉居民醫療保險基金中統一劃撥,用于支付參保人員經確診、鑒定合格的特殊病、慢性病和在統籌地區內基層定點醫療衛生機構(一級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、林場所衛生所)發生的門診治療費用(含一般診療費)。年終清零,不可結轉使用。

        (一)門診特殊病待遇

        1.患惡性腫瘤(癌癥)放化療、器官移植排異所發生的相關特殊治療費、藥費等,起付標準為400元,最高支付限額為3萬元,核銷比例為55%。  

        2.尿毒癥在統籌地區內治療時實行按病種付費方式付費。透析標準:三級醫院、二級醫院按430元/人·次(自付40元/人·次)、390元/人次(自付30元/人·次)執行;血液濾過標準:三級醫院、二級醫院按800元/人·次(自付80元/人·次)、700元/人次(自付70元/人·次)執行;普通治療按55%的核銷比例執行,最高支付限額為6萬元。

        (二)門診慢性病待遇

        參保人員因患糖尿病合并癥、活動性肺結核、慢性腎功能不全(Ⅲ期以上)、肺源性心臟病(慢性心力衰竭)、風濕性心臟病(心功能不全3級以上)、腦血管病后遺癥(合并肢體功能障礙)、冠心病(心功能不全3級以上)、肝硬化功能不全(Ⅲ期以上)、類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)、慢性阻塞性肺疾病、嚴重精神病障礙疾病、血友病、癲癇病、系統性紅斑狼瘡、高血壓(Ⅲ期以上)、房顫、再生性障礙貧血的門診醫藥費,起付線為600元,核銷比例為65%,最高支付限額為3000元。其中建檔立卡和特困供養人員核銷比例為60周歲以下65%,60周歲以上(含60周歲)70%,所需資金由門診統籌基金支付,其他慢性病暫不在核銷范圍內。 

        門診特殊病的確認由參保地的醫保部門自行認定,參保人員可以隨時申請認定,符合認定標準的參保人員自認定之日起享受門診特殊病醫保待遇。門診慢性病的確認需經相關部門統一組織鑒定。門診特殊病和慢性病需定期報市醫療保障經辦機構備案。對符合我市基本醫療保險規定的醫療費用,起付標準以上、支付限額以下部分由門診統籌基金予以核銷。

        門診統籌賬戶資金不屬于個人賬戶資金,參保的城鄉居民出現停保、斷保、醫保關系轉移、死亡等情況,門診統籌待遇隨之取消,不能轉移、繼承或提現。

        (三)普通參保居民在統籌地區內門診就醫時,起付線100元,門診統籌封頂線為100元/人·年,核銷比例為50%,建檔立卡的貧困人員和特困供養人員在統籌地區內門診就醫時,不設定起付線,門診統籌封頂線為200元/人·年,核銷比例為60周歲以下65%,60周歲以上(含60周歲)70%;低保對象在統籌地區內門診就醫時,起付線為100元,封頂線為100元/人·年,核銷比例為60%。其他門診醫療費用暫不在門診統籌基金核銷范圍內。

        門診統籌支出計入參保人員個人年度最高支付限額。  

        第十五條  住院待遇標準  

        參保居民患病住院期間,不享受門診待遇。

        按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式,參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫,在統籌地區內定點醫療衛生機構就醫無需辦理轉診轉院手續;需轉診轉院到統籌地區外定點醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫保待遇。  

        在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。  

        跨年度住院的城鄉參保居民,醫療費用連續累計,按出院日期享受所在年度醫保待遇。  

        (一)參保人員持本人社會保障卡在統籌地區內定點醫療機構住院治療時,憑其社會保障卡住院,出院時只結算本人自付部分;基本醫療、大病醫療統籌基金支付部分由醫療保障經辦機構、商業保險公司與定點醫療機構定期結算。  

        (二)住院起付標準及最高支付限額:三級醫院起付標準為每次400元;二級醫院起付標準為每次300元;一級醫院起付標準為每次200元。一個自然年度內多次住院的,每次住院起付標準遞減 100元,最低降到100元為止。一個自然年度內基本醫療保險基金的最高支付限額為6萬元,合規部分自付額度超出大病起付線后進入大病醫療保險。  

        (三)住院核銷比例:三級醫院核銷65%;二級醫院核銷70%;一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構核銷90%。其中建檔立卡的貧困人口在統籌地區內定點醫療機構住院,政策內核銷比例分別提高5個百分點。  

        (四)學生、兒童發生意外傷害的住院費用,其合規部分在基本醫療保險起付標準以上、最高支付限額以下部分,由醫療保險統籌基金按基本醫療住院標準支付;合規部分自付額度超出大病起付線后進入大病醫療保險基金支付。  

        (五)參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩,發生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付,實行定額直接結算。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。具體為符合國家生育政策的孕產婦住院生產的費用,起付標準以上部分由基本醫療保險統籌基金按相關規定支付。最高支付限額為:正常產800元、難產1200元、剖腹產1700元、側切1200元,多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加200元。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關政策支付。  

        第十六條  異地就醫待遇標準  

        參保居民在長期異地居住地定點醫療機構發生的符合我市醫療保險規定的住院醫療費用,執行參保地規定的本地就醫標準。

        第十七條  外轉住院、異地急診住院待遇標準

        (一)外轉住院  

        參保居民因病情需要外轉地治療的,應提前辦理外轉住院備案,原則上應選擇轉往地醫療保險定點醫療機構中的三級公立醫療機構。參保居民持定點醫療機構(市本級三級綜合或縣區二級以上定點醫療機構)填寫的轉院申請單,到參保地醫療保障經辦機構辦理備案手續后即可轉往我市范圍外醫療機構住院治療。  

        參保居民外轉住院并按規定辦理外轉住院備案的,起付標準為每人每次500元,一個自然年度內多次住院的,每次住院起付標準遞減100元,最低標準為100元;符合我市醫療保險規定的住院醫療費用核銷比例在本市三級醫院基礎上減少10%。  

        參保居民外轉住院期間,因病情需要轉往其他醫療機構繼續住院治療的,報銷時需提供轉出醫療機構開具的轉診證明。但轉入醫療機構為當地非定點醫療機構的,城鄉居民醫保基金不予核銷。  

        新生兒未參保期間因病情需要外轉住院治療的,參保后報銷住院醫療費用時,須提供轉診證明。

        (二)異地急診住院  

        參保居民因突發疾病在異地進行急診搶救,因病情危急未能及時辦理轉院手續的,應當在入院治療5個工作日內報統籌地區醫療保障經辦機構備案。符合急診住院條件的、政策范圍內住院醫療費用,起付標準、核銷比例比照統籌地區同級別定點醫療機構的相關政策予以核銷。  

        異地急診住院原則上應就近選擇當地定點醫療機構,因危急重癥搶救在非定點醫療機構入院治療的,經醫療保障經辦機構調查核實后,城鄉居民醫保基金按照上述定點醫療機構標準予以支付。  

        參保居民外出、探親或異地臨時居住期間,發生的不符合急診住院條件的醫療費用,城鄉居民醫療保險基金不予支付。

        第十八條  城鄉居民大病醫療保險待遇  

        城鄉居民大病醫療保險制度是為了構建多層次保障體系,切實減輕參保居民的大病醫療費用負擔而設立的。城鄉居民大病保險基金由醫療保險基金負責籌集,參保人員個人不繳費,籌資標準按照國家有關規定執行,參保居民在一個保險年度內發生的門診特殊治療費和住院醫療費用,經城鄉居民基本醫療保險基金按規定核銷后,個人累計負擔的政策范圍內醫療費用超過起付線以上部分的,由承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構按70%的比例核銷,建檔立卡貧困人員和特困供養人員核銷比例在普通居民核銷的基礎上提高5%。城鄉居民大病保險最高支付限額上不封頂。起付線分別為:住院醫療為10,000元,其中特困供養人員和建檔立卡的農村貧困人員起付標準為5,000元。門診特殊治療為5,000元。

        第五章 醫療保險管理

        第十九條  醫療服務管理  

        城鄉居民醫療保險定點醫療機構實行協議管理,醫療保障經辦機構負責與符合條件的醫療衛生機構簽訂定點服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,通過協議管理控制不合理支出,減輕參保人員負擔,使政策范圍內住院醫療費用核銷比例保持在75%左右。  

        參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,應由城鄉居民醫保基金支付的,定點醫療機構先行墊付,再由醫療保障經辦機構按協議與定點醫療機構結算;應由商業保險公司支付的,定點醫療機構先行墊付,再由商業保險公司按合同規定與定點醫療機構結算;應由個人自付的醫療費用,由本人與定點醫療機構結算。  

        醫療保障經辦機構與定點醫療機構按協議規定結算醫療費用時,應按雙方簽訂的協議預留一定額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。

        第二十條  城鄉居民基本醫療保險的組織管理和醫療服務管理參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

        第二十一條  屬于下列情況的,不得納入城鄉居民基本醫療保險和大病保險基金的核銷范圍。  

        (一)境外就醫發生的醫療費用;  

        (二)應當由工傷保險基金支付的醫療費用;  

        (三)應由第三人或公共衛生負擔的醫療費用。

        第二十二條  醫療保障部門的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成醫療保險費流失的,由醫療保障部門追回流失的醫療保險費,并對相關責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

        第二十三條  任何單位、個人挪用醫療保險基金的,追回被挪用的醫療保險基金;有違法所得的,沒收違法所得,并入醫療保險基金;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

        第二十四條  實行城鄉居民基本醫療保險市級統籌后,參保人員在全市各定點醫療機構就醫可自由選擇,并享受相同的待遇標準。

        第六章 部門職責

        第二十五條  醫療保障部門負責城鄉居民醫療保險政策的制定、貫徹、落實及城鄉居民醫保政策和規定執行情況的監督、檢查和考核。醫療保障經辦機構負責參保登記,基金的籌集、支付和管理等經辦工作。負責特殊人群個人繳費補助資金的落實,做好醫療救助和城鄉居民基本醫保的銜接工作。

        市級醫療保障部門及經辦機構負責對各縣(市)、區、醫療保險部門及經辦工作的指導、培訓、監督檢查。  

        財政部門負責城鄉居民醫療保險基金的監管,負責按有關規定落實政府補助資金的籌集和撥付, 定期通報基金使用情況。 

        衛健部門負責對定點醫療機構的行政管理和衛生制度改革相關等方面的工作。

        審計部門按規定對全市城鄉居民醫療保險基金進行審計。  

        稅務部門負責城鄉居民醫療保險費的征收。

        教育部門負責向學生宣傳城鄉居民醫保政策和督促學生參保、繳費;大中專學校具體負責本校學生參保登記及繳費工作。   

        民政部門負責按照有關規定做好低收入家庭、人員的認定工作,核發特困供養和低保對象證件,并向醫療保障經辦機構提供相關數據及信息。

        扶貧部門負責按照有關規定做好建檔立卡貧困人口的身份核實和認定,并向醫療保障經辦機構提供相關數據,做好貧困人口健康扶貧工作。

        第七章  附  則

        第二十六條  城鄉居民基本醫療保險的統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例等待遇標準的調整,由醫療保障部門會同財政等部門根據醫療保障經辦機構提供的上年度醫療保險基金籌資水平和運行情況,適時提出調整意見,報市政府批準后執行。

        第二十七條  任何組織和個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴,有權處理的部門應及時處理。對違反《社會保險法》隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金的行為,經查證屬實的,由醫療保障及相關部門責令追回醫療保險基金。

        第二十八條  任何單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出和醫療保險待遇的,按照《中華人民共和國社會保險法》相關規定執行;構成犯罪的,移送司法機關,依法追究刑事責任。

        第二十九條  本辦法自2020年1 月1 日起施行。自本辦法執行之日起,原《伊春市人民政府關于關于印發伊春市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》(伊政規〔2017〕12號)同時廢止。

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